日本生命健康保険組合
【任継・特退】健保被扶養者異動（削除）届

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〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

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姓 名
被保険者　生年月日 必須

生年月日を西暦で入力してください（入力年月日ではありません）

※例：昭和50年1月1日の場合　⇒　1975/1/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
日中連絡先１ 必須
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被扶養者情報

被扶養者１　氏名 必須

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※全角で入力してください

姓 名
被扶養者１　続柄 必須
被扶養者１　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者１　生年月日 必須

生年月日を西暦で入力してください（削除年月日ではありません）

※例：昭和50年1月1日の場合　⇒　1975/1/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者１　削除理由 必須
被扶養者１　削除年月日（就職） 必須

《削除年月日》

　・就職＝就職日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者１　削除年月日（収入超過） 必須

《削除年月日》

　・収入超過＝「削除届」提出日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者１　削除年月日（後期高齢該当） 必須

《削除年月日》

　・後期高齢該当＝後期高齢者医療制度の資格取得日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者１　削除年月日（結婚） 必須

《削除年月日》

　・被扶養者の結婚＝結婚年月日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者１　削除年月日（離婚） 必須

《削除年月日》

　・離婚＝離婚年月日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者１　削除年月日（死亡） 必須

《削除年月日》

　・死亡＝死亡日の翌日

《必要書類》以下の書類を健保組合まで送付ください。

　・死亡を証明する書類（死亡診断書（写）等）

　・権利継承届兼誓約書

　　※権利継承届兼誓約書はこちらをクリックください。

　・【退職者・任継・特退】　埋葬料（費）請求書

　　※申請用紙はこちらをクリックください。

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者１　削除年月日（雇用保険受給開始） 必須

《削除年月日》

　・雇用保険受給開始＝受給開始日または給付制限期間満了日翌日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者１　必要書類１ 必須

雇用保険受給資格者証の全ページ（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
被扶養者１　必要書類２
被扶養者１　必要書類３
被扶養者１　必要書類４
被扶養者１　その他（詳細） 必須

※「その他」を選択された場合は、下の「その他（詳細）」に具体的内容を入力してください。
被扶養者１　削除年月日（その他） 必須

《削除年月日》

　・その他＝事実発生日または提出日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者１　資格削除証明書の発行 必須

※資格喪失日以降に登録住所へ郵送します
被扶養者２人目 必須
被扶養者２　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被扶養者２　続柄 必須
被扶養者２　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者２　生年月日 必須

生年月日を西暦で入力してください（削除年月日ではありません）

※例：昭和50年1月1日の場合　⇒　1975/1/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者２　削除理由 必須
被扶養者２　削除年月日（就職） 必須

《削除年月日》

　・就職＝就職日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者２　削除年月日（収入超過） 必須

《削除年月日》

　・収入超過＝「削除届」提出日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者２　削除年月日（後期高齢該当） 必須

《削除年月日》

　・後期高齢該当＝後期高齢者医療制度の資格取得日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者２　削除年月日（結婚） 必須

《削除年月日》

　・被扶養者の結婚＝結婚年月日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者２　削除年月日（離婚） 必須

《削除年月日》

　・離婚＝離婚年月日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者２　削除年月日（死亡） 必須

《削除年月日》

　・死亡＝死亡日の翌日

《必要書類》以下の書類を健保組合まで送付ください。

　・死亡を証明する書類（死亡診断書（写）等）

　・権利継承届兼誓約書

　　※権利継承届兼誓約書はこちらをクリックください。

　・【退職者・任継・特退】　埋葬料（費）請求書

　　※申請用紙はこちらをクリックください。

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者２　削除年月日（雇用保険受給開始） 必須

《削除年月日》

　・雇用保険受給開始＝受給開始日または給付制限期間満了日翌日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者２　必要書類１ 必須

雇用保険受給資格者証の全ページ（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
被扶養者２　必要書類２
被扶養者２　必要書類３
被扶養者２　必要書類４
被扶養者２　その他（詳細） 必須

※「その他」を選択された場合は、下の「その他（詳細）」に具体的内容を入力してください。
被扶養者２　削除年月日（その他） 必須

《削除年月日》

　・その他＝事実発生日または提出日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者２　資格削除証明書の発行 必須

※資格喪失日以降に登録住所へ郵送します
被扶養者３人目
被扶養者３　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被扶養者３　続柄 必須
被扶養者３　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者３　生年月日 必須

生年月日を西暦で入力してください（削除年月日ではありません）

※例：昭和50年1月1日の場合　⇒　1975/1/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者３　削除理由 必須
被扶養者３　削除年月日（就職） 必須

《削除年月日》

　・就職＝就職日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者３　削除年月日（収入超過） 必須

《削除年月日》

　・収入超過＝「削除届」提出日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者３　削除年月日（後期高齢該当） 必須

《削除年月日》

　・後期高齢該当＝後期高齢者医療制度の資格取得日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者３　削除年月日（結婚） 必須

《削除年月日》

　・被扶養者の結婚＝結婚年月日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者３　削除年月日（離婚） 必須

《削除年月日》

　・離婚＝離婚年月日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者３　削除年月日（死亡） 必須

《削除年月日》

　・死亡＝死亡日の翌日

《必要書類》以下の書類を健保組合まで送付ください。

　・死亡を証明する書類（死亡診断書（写）等）

　・権利継承届兼誓約書

　　※権利継承届兼誓約書はこちらをクリックください。

　・【退職者・任継・特退】　埋葬料（費）請求書

　　※申請用紙はこちらをクリックください。

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者３　削除年月日（雇用保険受給開始） 必須

《削除年月日》

　・雇用保険受給開始＝受給開始日または給付制限期間満了日翌日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者３　必要書類１ 必須

雇用保険受給資格者証の全ページ（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
被扶養者３　必要書類２
被扶養者３　必要書類３
被扶養者３　必要書類４
被扶養者３　その他（詳細） 必須

※「その他」を選択された場合は、下の「その他（詳細）」に具体的内容を入力してください。
被扶養者３　削除年月日（その他） 必須

《削除年月日》

　・その他＝事実発生日または提出日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

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※カレンダーから選択することもできます
被扶養者３　資格削除証明書の発行 必須

※資格喪失日以降に登録住所へ郵送します
被扶養者４人目 必須
被扶養者４　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被扶養者４　続柄 必須
被扶養者４　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者４　生年月日 必須

生年月日を西暦で入力してください（削除年月日ではありません）

※例：昭和50年1月1日の場合　⇒　1975/1/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者４　削除理由 必須
被扶養者４　削除年月日（就職） 必須

《削除年月日》

　・就職＝就職日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

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被扶養者４　削除年月日（収入超過）

《削除年月日》

　・収入超過＝「削除届」提出日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者４　削除年月日（後期高齢該当） 必須

《削除年月日》

　・後期高齢該当＝後期高齢者医療制度の資格取得日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者４　削除年月日（結婚） 必須

《削除年月日》

　・被扶養者の結婚＝結婚年月日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者４　削除年月日（離婚） 必須

《削除年月日》

　・離婚＝離婚年月日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
被扶養者４　削除年月日（死亡） 必須

《削除年月日》

　・死亡＝死亡日の翌日

《必要書類》以下の書類を健保組合まで送付ください。

　・死亡を証明する書類（死亡診断書（写）等）

　・権利継承届兼誓約書

　　※権利継承届兼誓約書はこちらをクリックください。

　・【退職者・任継・特退】　埋葬料（費）請求書

　　※申請用紙はこちらをクリックください。

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

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※カレンダーから選択することもできます
被扶養者４　削除年月日（雇用保険受給開始） 必須

《削除年月日》

　・雇用保険受給開始＝受給開始日または給付制限期間満了日翌日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

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※カレンダーから選択することもできます
被扶養者４　必要書類１ 必須

雇用保険受給資格者証の全ページ（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
被扶養者４　必要書類２
被扶養者４　必要書類３
被扶養者４　必要書類４
被扶養者４　その他（詳細） 必須

※「その他」を選択された場合は、下の「その他（詳細）」に具体的内容を入力してください。
被扶養者４　削除年月日（その他） 必須

《削除年月日》

　・その他＝事実発生日または提出日

 

削除年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

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被扶養者４　資格削除証明書の発行 必須

※資格喪失日以降に登録住所へ郵送します

削除する被扶養者の「資格確認書」の返却

■日本生命健康保険の資格確認書（ご家族分）を健康保険組合まで返却ください。
■返却枚数を入力のうえ、返却ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

返却枚数（ご家族分） 必須

※半角数字で入力してください

※返却が無い場合は「0枚」を入力してください

　枚
資格確認書の滅失有無（ご家族分） 必須
念書 必須

１．滅失した資格確認書を後日発見した場合は、直ちに返却します。

２．滅失した資格確認書によって生じた一切の責任は、被保険者において負担し、貴組合に対し迷惑をかけないことを約束します。