■途中で入力を中断した場合、入力内容の保存はできません。 ※最初から、再度入力いただく必要があります。 ■必要事項入力後、「確認画面へ」ボタンを押してください。 ※会社・所属の社会保険担当者経由で申請されます。 ■当申請で入力いただくメールアドレスに、受付メールや不備があった場合などにご連絡させていただく場合がございます。 個人のメールアドレスなどでメールの受信に不安がある方は、こちらからメール受信確認が行えます。
〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」の記号(4桁)を入力してください※半角数字で入力してください
〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」の番号(7桁)を入力してください※半角数字で入力してください
退職日または再雇用移行日を西暦で入力してください
※例：令和7年4月1日の場合 ⇒ 2025/4/1 と入力
※半角数字で入力してください
※カレンダーから選択することもできます
〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください
※全角で入力してください
生年月日を西暦で入力してください（申請日ではありません）
※例：昭和50年1月1日の場合 ⇒ 1975/1/1 と入力
住所を全角で入力してください
※郵便番号は半角数字で入力してください
日中連絡の出来る電話番号を入力してください※半角数字で入力してください
日中連絡先１以外に電話番号をお持ちの方は入力してください※半角数字で入力してください
※退職後のメールアドレスを入力してください。※メールアドレスは、以下のドメインを受信できるよう設定してください。 【 @nissay.co.jp、@nissay-nbs.co.jp 】
下記にあてはまる場合のみ、「発行が必要」を選択してください ＜本人申請対象者＞ ・マイナンバーカードを紛失した ・マイナ保険証を更新中 ・マイナ保険証での受診が困難で、介護者等の第三者等が同行して資格確認を補助する必要がある
別途「資格確認書交付申請書」を健保組合宛に提出が必要となるため、翌日８時までに送付する「申請受付メール」で送付状をご連携します
職権交付対象者（マイナンバーカード未取得者・マイナンバーカードを取得するも健康保険証の利用登録を行っていない者）は「資格確認書」を自動発行します
■給付金・還付金が発生した場合は、下記の口座に振り込みます。■ご本人名義の口座に限ります。 ■金融機関の統廃合がある場合は、現在の内容で入力ください。
銀行コード(4桁)を入力してください
銀行コードはこちらから検索できます（外部サイト）
支店コード(3桁)を入力してください
支店コードはこちらから検索できます（外部サイト）
口座番号(7桁)を入力してください
通帳記号(3桁)を入力してください
通帳番号(8桁)を入力してください
任意継続被保険者の保険料については、健保法第３８条で指定した期日までに納入することが定められていることから、期日までに納入しなかった場合は、翌日をもって資格喪失となることを了解いたします。
■現在、被扶養者がいる方で、引き続き扶養を継続される場合は、必要事項を入力してください。 ■扶養を取消しされる場合は、「引き続き扶養を継続する被扶養者はいません」を選択してください。 （資格喪失日は、任意継続資格取得日となります。） ■新規に被扶養申請をされる場合は、別途「【任継・特退】被扶養者異動（認定）届」からWeb申請してください。
※続柄を入力してください
※給与（年間見込）を半角数字で入力してください
※給与（年間見込）が無い場合は「0円」を入力してください
※年金（年間見込）を半角数字で入力してください
※年金（年間見込）が無い場合は「0円」を入力してください
※その他（年間見込）を半角数字で入力してください
※その他（年間見込）が無い場合は「0円」を入力してください
下記にあてはまる場合のみ、「発行が必要」を選択してください
＜本人申請対象者＞
・マイナンバーカードを紛失した
・マイナ保険証を更新中
・マイナ保険証での受診が困難で、介護者等の第三者等が同行して資格確認を補助する必要がある
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