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被扶養者１ 申請対象者 必須
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被扶養者１ 氏名（漢字） 必須
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住民票に記載されているとおりに入力してください
※住民票に通称名の記載がある場合は通称名の入力が可能です
※全角で入力してください
姓
名
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被扶養者１ 氏名（フリガナ） 必須
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セイ
メイ
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被扶養者１ 生年月日 必須
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生年月日を西暦で入力してください（申請日ではありません）
※例：昭和50年1月1日の場合 ⇒ 1975/1/1 と入力
※半角数字で入力してください
※カレンダーから選択することもできます
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被扶養者１ 性別 必須
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被扶養者１ 続柄 必須
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申請対象者が「夫」または「妻」であり、年齢が「20歳以上60歳未満」の場合は、「国民年金第３号被保険者関係届」の提出が必要です
《送付先》
健康保険組合
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被扶養者１ 続柄（その他） 必須
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被扶養者１ 同居区分 必須
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※住民票が同一の住所表記であっても、世帯が別（住民票上世帯分離）となっている場合は別居となります
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被扶養者１ 必要書類（送金が確認できる書類）
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申請対象者（配偶者と学生の子は除く）への送金が必要となります
※1ヶ月の送金額は被扶養者の収入額以上、かつ55,000円（60歳以上は75,000円）以上が必要です
送金が確認できる書類（振込の控え等）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
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被扶養者１ 配偶者の有無 必須
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被扶養者に申請する者の配偶者について選択してください
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被扶養者１ 必要書類（配偶者の収入証明書類） 必須
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被扶養者に申請する者の配偶者の収入証明書類（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
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被扶養者１ 必要書類（被保険者の収入証明書類） 必須
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被保険者の収入証明書類（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
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被扶養者１ 収入の有無 必須
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被扶養者１ 必要書類
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無職の場合は課税（非課税）証明書（収入金額の記載のあるもの）をアップロードしてください
退職に伴う申請の場合は雇用保険被保険者離職票１・２または雇用保険受給資格者証をアップロードしてください
学生（高校生以上）の場合は学生証（有効期限の記載のあるもの）または在学証明書をアップロードしてください
アップロードが複数ある場合は最後の「必要書類」欄からアップロードしてください
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被扶養者１ 収入の種類 必須
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被扶養者１ 年収額 必須
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※60歳未満の方は年収130万円未満（19歳以上23歳未満の場合は150万円未満（被保険者の配偶者除く））、60歳以上または障害のある方は年収180万円未満かつ被保険者の年収の1／2未満でなければ認定不可です
※年収額を半角数字で入力してください
円
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被扶養者１ 必要書類（収入証明書類） 必須
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申請対象者の収入証明書類をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
収入証明書類の具体例はこちら
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被扶養者１ 必要書類（被保険者の収入証明書類）
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被保険者の収入証明書類（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
被保険者の収入証明書類（写）をすでにアップロードした場合は不要です
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被扶養者１ 必要書類（学生証または在学証明書）
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学生（高校生以上）の場合は学生証（有効期限の記載のあるもの）または在学証明書をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
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被扶養者１ 住所 必須
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被扶養者１ 住民票の住所 必須
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住民票に記載の通り全角で入力してください
（例）〇 大阪府大阪市中央区今橋３丁目５番１２号
× 大阪府大阪市中央区今橋３－５－１２
※郵便番号は半角数字で入力してください
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被扶養者１ 資格確認書発行要否 必須
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下記にあてはまる場合のみ、「発行が必要」を選択してください
＜本人申請対象者＞
・マイナンバーカードを紛失した
・マイナ保険証を更新中
・マイナ保険証での受診が困難で、介護者等の第三者等が同行して資格確認を補助する必要がある
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被扶養者１ 確認事項（発行が必要） 必須
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別途「資格確認書交付申請書」を健保組合宛に提出が必要となるため、翌日８時までに送付する「申請受付メール」で送付状をご連携します
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被扶養者１ 確認事項（発行は不要） 必須
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職権交付対象者（マイナンバーカード未取得者・マイナンバーカードを取得するも健康保険証の利用登録を行っていない者）は「資格確認書」を自動発行します
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被扶養者２人目 必須
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被扶養者２ 申請対象者 必須
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被扶養者２ 氏名（漢字） 必須
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住民票に記載されているとおりに入力してください
※住民票に通称名の記載がある場合は通称名の入力が可能です
※全角で入力してください
姓
名
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被扶養者２ 氏名（フリガナ） 必須
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セイ
メイ
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被扶養者２ 生年月日 必須
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生年月日を西暦で入力してください（申請日ではありません）
※例：昭和50年1月1日の場合 ⇒ 1975/1/1 と入力
※半角数字で入力してください
※カレンダーから選択することもできます
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被扶養者２ 性別 必須
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被扶養者２ 続柄 必須
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申請対象者が「夫」または「妻」であり、年齢が「20歳以上60歳未満」の場合は、「国民年金第３号被保険者関係届」の提出が必要です
《送付先》
健康保険組合
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被扶養者２ 続柄（その他） 必須
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被扶養者２ 同居区分 必須
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※住民票が同一の住所表記であっても、世帯が別（住民票上世帯分離）となっている場合は別居となります
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被扶養者２ 必要書類（送金が確認できる書類）
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申請対象者（配偶者と学生の子は除く）への送金が必要となります
※1ヶ月の送金額は被扶養者の収入額以上、かつ55,000円（60歳以上は75,000円）以上が必要です
送金が確認できる書類（振込の控え等）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
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被扶養者２ 配偶者の有無 必須
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被扶養者に申請する者の配偶者について選択してください
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被扶養者２ 必要書類（配偶者の収入証明書類） 必須
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被扶養者に申請する者の配偶者の収入証明書類（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
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被扶養者２ 必要書類（被保険者の収入証明書類）
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被保険者の収入証明書類（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
被保険者の収入証明書類（写）をすでにアップロードした場合は不要です
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被扶養者２ 収入の有無 必須
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被扶養者２ 必要書類
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無職の場合は課税（非課税）証明書（収入金額の記載のあるもの）をアップロードしてください
退職に伴う申請の場合は雇用保険被保険者離職票１・２または雇用保険受給資格者証をアップロードしてください
学生（高校生以上）の場合は学生証（有効期限の記載のあるもの）または在学証明書をアップロードしてください
アップロードが複数ある場合は最後の「必要書類」欄からアップロードしてください
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被扶養者２ 収入の種類 必須
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被扶養者２ 年収額 必須
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※60歳未満の方は年収130万円未満（19歳以上23歳未満の場合は150万円未満（被保険者の配偶者除く））、60歳以上または障害のある方は年収180万円未満かつ被保険者の年収の1／2未満でなければ認定不可です
※年収額を半角数字で入力してください
円
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被扶養者２ 必要書類（収入証明書類） 必須
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申請対象者の収入証明書類をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
収入証明書類の具体例はこちら
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被扶養者２ 必要書類（被保険者の収入証明書類）
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被保険者の収入証明書類（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
被保険者の収入証明書類（写）をすでにアップロードした場合は不要です
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被扶養者２ 必要書類（学生証または在学証明書）
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学生（高校生以上）の場合は学生証（有効期限の記載のあるもの）または在学証明書をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
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被扶養者２ 住所 必須
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被扶養者２ 住民票の住所 必須
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住民票に記載の通り全角で入力してください
（例）〇 大阪府大阪市中央区今橋３丁目５番１２号
× 大阪府大阪市中央区今橋３－５－１２
※郵便番号は半角数字で入力してください
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被扶養者２ 資格確認書発行要否 必須
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下記にあてはまる場合のみ、「発行が必要」を選択してください
＜本人申請対象者＞
・マイナンバーカードを紛失した
・マイナ保険証を更新中
・マイナ保険証での受診が困難で、介護者等の第三者等が同行して資格確認を補助する必要がある
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被扶養者２ 確認事項（発行が必要） 必須
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別途「資格確認書交付申請書」を健保組合宛に提出が必要となるため、翌日８時までに送付する「申請受付メール」で送付状をご連携します
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被扶養者２ 確認事項（発行は不要） 必須
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職権交付対象者（マイナンバーカード未取得者・マイナンバーカードを取得するも健康保険証の利用登録を行っていない者）は「資格確認書」を自動発行します
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