※お勤め先の正式名称を入力ください
　（例）〇〇株式会社、株式会社△△

※休日にもご確認いただけるアドレスを入力ください（社内メールアドレスは設定いただけません）
※日本生命健保からメールを送信する場合があります。
　ドメイン指定受信などを設定されている場合は、以下のドメインを受信できるように設定をお願いいたします
　【　@nissay.co.jp　】

参加 不参加 ※本プログラムは原則参加になります。
　やむを得ず参加できない場合は、以下の選択肢から理由をお選びください。

--- 生活習慣病関連の基礎疾患で定期的に通院中(オンライン診療含む)のため 妊娠中・産休中のため その他の理由 ※「その他の理由」を選択された場合は、下の「不参加の理由（詳細）」に具体的内容を入力ください。

ご希望の面談場所をお選びください

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都道府県: ------ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他
住所(市区町村、番地):

住所(ﾋﾞﾙ､ﾏﾝｼｮﾝ名):

※遠隔の場合：保健指導に必要な支援キットを送付する際の送付先住所
※勤務先・自宅の場合：指導を行う訪問先の住所

個人情報の取扱いについて、下記の内容を理解し、同意します。
１．	この事業に関する個人情報は日本生命健康保険組合の業務委託先へ提供するほか、参加勧奨を行うため個人情報の一部を会社に提供します。ただし、この事業により取得した個人情報は、回答者の健康維持・増進のために当組合が行う事業の目的以外には使用しません。
２．	本プログラムの集計または統計処理を行う場合は、個人を特定できない形で行います。