日本生命健康保険組合
疾病予防費Web申請(グループ会社職員向け)

請求チェック

■領収書面を確認ください

領収書氏名について必須
（会社名不可）
受検日について必須

■補助申請は1つの検診項目に対して年度ごとに1回限りです

　※重複請求が判明した場合は返金いただきます

ＫＥＮＰＯＳについて必須
※ＫＥＮＰＯＳを利用した場合、窓口にて健保補助を精算済み
定期健康診断について必須
婦人科バス検診について必須

被保険者情報入力

会社名必須
※お勤め先の正式名称を入力ください
　（例）〇〇株式会社、株式会社△△
記号必須
健康保険被保険者証の記号(4桁)を入力ください
※半角数字で入力ください
番号必須
健康保険被保険者証の番号(7桁)を入力ください
※半角数字で入力ください
被保険者　氏名必須
健康保険被保険者証に記載されているとおりに入力ください
 姓      名 
被保険者　生年月日必須
西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
年 月 日
日中連絡先 (所属・携帯電話)必須
日中連絡の出来る電話番号を入力ください
※半角数字で入力ください
- -

補助請求する検診項目

■最終的な補助額は、健保組合で領収書確認後に確定します

人間ドック・健康診断(40才以上)必須
　受検日必須
※西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
年 月 日
　領収書記載金額（円）必須
※半角数字で入力ください

＜注意＞　「婦人科検診」としてセット料金のみの設定しかない場合　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
「婦人科検診」としてセット料金となっている場合は、以下の金額を入力ください。
（添付する領収書余白に、健診機関への確認結果を主記ください。）　　　　　　　
　　①健診機関にそれぞれの検診項目１つだけを受検した場合の金額を確認する。　
　　②①の金額設定もない場合、便宜的に以下を金額とする。　　　　　　　　　　
　　　　・乳がん検診　　⇒　６，０００円　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　・子宮がん検診　⇒　セット料金　－　６，０００円　　　　　　　　　　

乳がん検診(30才以上)必須
　受検日必須
※西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
年 月 日
　領収書記載金額（円）必須
※半角数字で入力ください
子宮がん検診(20才以上)必須
　受検日必須
※西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
年 月 日
　領収書記載金額（円）必須
※半角数字で入力ください
胃の検診(40才以上)必須
※人間ドック・健康診断との重複請求不可
　受検日必須
※西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
年 月 日
　領収書記載金額（円）必須
※半角数字で入力ください
大腸がん (40才以上 便検査のみ対象)必須
※人間ドック・健康診断との重複請求不可
　受検日必須
※西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
年 月 日
　領収書記載金額（円）必須
※半角数字で入力ください
腹部エコー(40才以上)必須
※人間ドック・健康診断との重複請求不可
　受検日必須
※西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
年 月 日
　領収書記載金額（円）必須
※半角数字で入力ください

領収書

領収書（１）必須
領収書をアップロードして下さい（最大６ＭＢまで）

複数の領収書がある場合は、下の欄で追加アップロードしてください
領収書（２）
領収書（３）
領収書（４）
領収書（５）
領収書（６）
領収書（７）
領収書（８）
領収書（９）
領収書（１０）
【照会先】
日本生命健康保険組合：kenpoitakugyoumu@nissay.co.jp