日本生命健康保険組合
2024年度 <集合契約健診用>特定健康診査受診券発行 Web申請
はじめにご確認ください
必須
集合契約健診の受検対象(※)である
(※)当年度末(2025年3月31日時点)年齢が40歳~74歳の
一般の被扶養者、特例退職の被扶養者、退職後特例退職の被保険者
健診を受ける方の情報
記号
必須
健康保険被保険者証の記号(4桁)を入力ください
※半角数字で入力ください
番号
必須
健康保険被保険者証の番号(7桁)を入力ください
※半角数字で入力ください
健診を受ける方の氏名
必須
健康保険被保険者証に記載されているとおりに入力ください
姓
名
健診を受ける方について
必須
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健診を受ける人は被保険者である
健診を受ける人は被保険者の家族である
被保険者からみた続柄
必須
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父
母
夫
妻
長男
次男
三男
長女
次女
三女
その他
健診を受ける方の生年月日
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西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
年
月
日
日中連絡先 (所属・携帯電話)
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日中連絡の出来る電話番号を入力ください
※半角数字で入力ください
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被保険者の情報
被保険者の氏名
必須
健康保険被保険者証に記載されているとおりに入力ください
姓
名
被保険者の生年月日
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西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
年
月
日