日本生命健康保険組合
禁煙成功報告・補助申込フォーム

禁煙達成の確認 必須
チャレンジした禁煙コース 必須

 

・禁煙通院コース(補助額上限5,000円)
  【画像添付が必要なもの】
   ①医療機関発行の終了証など禁煙成功したことがわかるもの
   ②5枚以上の領収証(薬局は除く)
      ※4枚以下の場合は、補助額上限3,000円

 

・禁煙補助剤コース(補助額上限3,000円)
  【画像添付が必要なもの】
   ①禁煙補助剤を購入した際のレシート(購入品名・金額の分かるもの)

 

・お助け不要コース(1,000円程度のプレゼントを進呈)
 【画像添付が必要なもの】
   なし

 

※3コースとも、禁煙を証明してくれる上司・同僚の方の証明が必要です。
 禁煙成功報告後、証明者宛に証明依頼メールが送信されますので、
 メールに記載のURLから申請いただいてください。

お助け不要コース商品送付先 ※所属部署(または会社)への送付となります

日本生命/グループ会社 必須
支社・営業部/本店・本部 必須
支社コード/所属コード 必須

支社・拠点コードまたは所属コード(3桁)を入力ください
※半角数字で入力ください

拠点コード 必須

支社・営業部の場合のみ2桁数字で入力ください
※半角数字で入力ください

所属部署名 必須

支社の場合は、営業部名まで入力ください

会社名 必須
 
エントリー番号 必須

エントリー受付メールに記載されているエントリー番号(9桁)を入力ください
※半角数字で入力ください

お名前(漢字) 必須
姓 名
メールアドレス 必須

※社内メールアドレス以外を設定する場合は、以下のドメインを受信できるよう設定ください。
【 @nissay.co.jp、@nissay-nbs.co.jp 】

メールアドレス(確認) 必須
 
禁煙開始日 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください

から禁煙を開始

禁煙達成日 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください

に禁煙達成

証明者情報入力 禁煙を証明してくれる方を設定してください(役職不問)※日本生命健康保険組合の被保険者であること

証明者氏名(漢字) 必須
姓 名
証明者メールアドレス 必須

※禁煙達成報告後、証明を依頼するメールを送信します。

証明者メールアドレス(確認) 必須

領収書等の資料添付

禁煙通院コース添付資料(1) 必須

領収書等をアップロードして下さい(最大10MBまで)

 


複数の領収書等がある場合は、下の欄で追加アップロードしてください

禁煙通院コース添付資料(2)
禁煙通院コース添付資料(3)
禁煙通院コース添付資料(4)
禁煙通院コース添付資料(5)
禁煙通院コース添付資料(6)
禁煙通院コース添付資料(7)
禁煙補助剤コース添付資料(1) 必須

領収書等をアップロードして下さい(最大10MBまで)

 


複数の領収書等がある場合は、下の欄で追加アップロードしてください

禁煙補助剤コース添付資料(2)
禁煙補助剤コース添付資料(3)
禁煙補助剤コース添付資料(4)
禁煙補助剤コース添付資料(5)