日本生命健康保険組合
禁煙成功報告・補助申込フォーム

禁煙達成の確認 必須
チャレンジした禁煙コース 必須

 

・禁煙通院コース(補助額上限5,000円)
  【画像添付が必要なもの】
   ①医療機関発行の終了証など禁煙成功したことがわかるもの
   ②5枚以上の領収証(薬局は除く)
      ※4枚以下の場合は、補助額上限3,000円

 

・禁煙補助剤コース(補助額上限3,000円)
  【画像添付が必要なもの】
   ①禁煙補助剤を購入した際のレシート(購入品名・金額の分かるもの)

 

・お助け不要コース(1,000円程度のプレゼントを進呈)
 【画像添付が必要なもの】
   なし

 

※3コースとも、禁煙を証明してくれる上司・同僚の方の証明が必要です。
 禁煙成功報告後、証明者宛に証明依頼メールが送信されますので、
 メールに記載のURLから申請いただいてください。

お助け不要コース商品送付先 ※所属部署(または会社)への送付となります

日本生命/グループ会社 必須
支社・営業部/本店・本部 必須
支社コード/所属コード 必須

支社・拠点コードまたは所属コード(3桁)を入力ください
※半角数字で入力ください

拠点コード 必須

支社・営業部の場合のみ2桁数字で入力ください
※半角数字で入力ください

所属部署名 必須

支社の場合は、営業部名まで入力ください

会社名 必須
 
エントリー番号 必須

エントリー受付メールに記載されているエントリー番号(9桁)を入力ください
※半角数字で入力ください

お名前(漢字) 必須
メールアドレス 必須

※社内メールアドレス以外を設定する場合は、以下のドメインを受信できるよう設定ください。
【 @nissay.co.jp 】

メールアドレス(確認) 必須
 
禁煙開始日 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください

から禁煙を開始

禁煙達成日 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください

に禁煙達成

証明者情報入力 禁煙を証明してくれる方を設定してください(役職不問)※日本生命健康保険組合の被保険者であること

証明者氏名(漢字) 必須
証明者メールアドレス 必須

※禁煙達成報告後、証明を依頼するメールを送信します。

証明者メールアドレス(確認) 必須

領収書等の資料添付

禁煙通院コース添付資料(1) 必須

領収書等をアップロードして下さい(最大10MBまで)

 


複数の領収書等がある場合は、下の欄で追加アップロードしてください

禁煙通院コース添付資料(2)
禁煙通院コース添付資料(3)
禁煙通院コース添付資料(4)
禁煙通院コース添付資料(5)
禁煙通院コース添付資料(6)
禁煙通院コース添付資料(7)
禁煙補助剤コース添付資料(1) 必須

領収書等をアップロードして下さい(最大10MBまで)

 


複数の領収書等がある場合は、下の欄で追加アップロードしてください

禁煙補助剤コース添付資料(2)
禁煙補助剤コース添付資料(3)
禁煙補助剤コース添付資料(4)
禁煙補助剤コース添付資料(5)