日本生命健康保険組合
禁煙補助制度　エントリーフォーム

禁煙にチャレンジする人について 必須

（被扶養者および、退職された「任意継続」「特例退職」被保険者は補助対象外）
会社名 必須

※お勤め先の正式名称を入力ください　
　（例）〇〇株式会社、株式会社△△
記号 必須

健康保険被保険者証の記号(4桁)を入力ください
※半角数字で入力ください
番号 必須

健康保険被保険者証の番号(7桁)を入力ください
※半角数字で入力ください
お名前（漢字） 必須
姓 名
お名前（フリガナ） 必須
セイ メイ
性別 必須
生年月日（西暦） 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
メールアドレス 必須

※社内メールアドレス以外を設定する場合は、以下のドメインを受信できるよう設定ください。
【　@nissay.co.jp　】
メールアドレス(確認) 必須
日中連絡先（携帯電話） 必須

日中連絡の出来る電話番号を入力ください
※半角数字で入力ください

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禁煙開始日の設定 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください

※禁煙開始日は申請いただく日から前後14日以内とします

から９０日間の禁煙を開始します

これまでの喫煙状況

喫煙歴（年） 必須
※半角数字で入力ください
喫煙本数１日（本） 必須
※半角数字で入力ください
　
挑戦するコースの選択 必須

 

・禁煙通院コース（補助額上限５，０００円）
　 【画像添付が必要なもの】
　　　①医療機関発行の終了証など禁煙成功したことがわかるもの
　　　②５枚以上の領収証（薬局は除く）
　　　　　　※４枚以下の場合は、補助額上限３，０００円

 

・禁煙補助剤コース（補助額上限３，０００円）
　 【画像添付が必要なもの】
　　　①禁煙補助剤を購入した際のレシート（購入品名・金額の分かるもの）

 

・お助け不要コース（１，０００円程度のプレゼントを進呈）
　【画像添付が必要なもの】
　　　なし