日本生命健康保険組合
２０２５年度　＜集合契約健診用＞特定健康診査受診券発行　Ｗｅｂ申請

はじめにご確認ください 必須
　（※）当年度末（2026年3月31日時点）年齢が40歳～74歳の
　　　　一般の被扶養者、特例退職の被扶養者、退職後特例退職の被保険者

健診を受ける方の情報

記号 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「健康保険資格確認書」の記号(4桁)を入力ください
※半角数字で入力ください

〔マイナポータル〕アプリでの確認方法はこちら
番号 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「健康保険資格確認書」の番号(7桁)を入力ください
※半角数字で入力ください
健診を受ける方の氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「健康保険資格確認書」に記載されているとおりに入力ください

姓 名
健診を受ける方について 必須
被保険者からみた続柄 必須
健診を受ける方の生年月日 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
日中連絡先 (所属・携帯電話) 必須

日中連絡の出来る電話番号を入力ください
※半角数字で入力ください

- -

被保険者の情報

被保険者の氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「健康保険資格確認書」に記載されているとおりに入力ください

姓 名
被保険者の生年月日 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください