日本生命健康保険組合
限度額適用認定証の発行　ＷＥＢ申請

【ご注意】
　・申請を受付した月より有効の認定証を交付します。
　・16時までの申請分を、翌々営業日に発送しています。到着までの日数は、郵便・社内便事情によります。
　　例：10/3の15時にWEB申請した場合、10/5に発送
　　　：10/3の17時にWEB申請した場合、10/6に発送
記号 必須

健康保険被保険者証の記号(4桁)を入力ください
※半角数字で入力ください
番号 必須

健康保険被保険者証の番号(7桁)を入力ください
※半角数字で入力ください
被保険者　氏名 必須

健康保険被保険者証に記載されているとおりに入力ください

姓 名
被保険者　生年月日 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
日中連絡先 (所属・携帯電話) 必須

日中連絡の出来る電話番号を入力ください
※半角数字で入力ください

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申請内容（限度額適用認定証の発行対象者について）

発行対象者が被保険者本人かどうか 必須

発行対象者が被保険者本人でない場合のみ、以下の項目を入力してください
発行対象者　続柄 必須
発行対象者　氏名 必須

健康保険被保険者証に記載されているとおりに入力ください

姓 名
発行対象者　生年月日 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください

送付先

・在籍中の被保険者の方には所属に送付させて頂きます。
・任意継続・特例退職被保険者制度に加入の方には、健康保険組合に登録済みの住所に送付させて頂きます。
・入院等で上記送付先で受け取れない場合は、「送付先を指定する」にチェックを入れて住所などを入力ください。
　※「送付先を指定する」にチェックを入れない場合は送付先の入力は不要です。
送付先を指定するか
送付先　住所 必須
※ご入力いただいた送付先住所に送付させて頂きます。
　入力間違いがない様にお気を付けください。
※郵便番号は半角数字で入力ください
郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
送付先　宛名 必須
※ 病院へ送付を希望する場合は、病院が郵便を受け取れるかを必ず確認してください。
　また、宛名には病院が指定する宛名（病棟・担当者など）を入力してください。