■下記の理由により、任意継続被保険者の資格を喪失します。 ■また、資格喪失後の支払保険料・給付金等がある場合は、届出の還付金振込先口座へ還付請求します。 ■当申請で入力いただくメールアドレスに、受付メールや不備があった場合などにご連絡させていただく場合がございます。 個人のメールアドレスなどでメールの受信に不安がある方は、こちらからメール受信確認が行えます。
本届は「任意継続被保険者資格喪失届」となりますので記号は「５１００」の方のみ対象となります
〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」の番号(7桁)を入力してください※半角数字で入力してください
〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください
※全角で入力してください
生年月日を西暦で入力してください（入力年月日ではありません）
※例：昭和50年1月1日の場合 ⇒ 1975/1/1 と入力
※半角数字で入力してください
※カレンダーから選択することもできます
日中連絡の出来る電話番号を入力してください※半角数字で入力してください
日中連絡先１以外に電話番号をお持ちの方は入力してください※半角数字で入力してください
メールアドレスを入力してください
※メールアドレスは、以下のドメインを受信できるよう設定してください。 【 @nissay.co.jp、@nissay-nbs.co.jp 】
《必要書類》
・新規に加入した健保の資格情報のお知らせ（写）または資格確認書（写）
《資格喪失日》
・他健保の資格取得日
新規に加入した健保の資格情報のお知らせ（写）または資格確認書（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
ファイルを選択
・後期高齢医療で発行された資格情報のお知らせ（写）または資格確認書（写）
・後期高齢者医療制度の資格取得日
後期高齢医療で発行された資格情報のお知らせ（写）または資格確認書（写）をアップロードしてください（最大１０ＭＢまで）
《必要書類》以下の書類を健保組合まで送付ください。
・死亡を証明する書類（死亡診断書（写）等）
・権利継承届兼誓約書
※権利継承届兼誓約書はこちらをクリックください。
・【退職者・任継・特退】 埋葬料（費）請求書
※申請用紙はこちらをクリックください。
・死亡日の翌日
・不要
・喪失届が当組合で受付した翌月1日
例：5月20日に受付した場合は6月1日喪失
・毎日23時59分受付分までが当日扱いとなります
※「その他」を選択された場合は、下の「その他（詳細）」に具体的内容を入力してください。
資格喪失日以降に発行し登録住所へ郵送します
喪失理由が「被保険者死亡のため」の方は、権利継承届兼誓約書に記入いただいた住所へ郵送します
住所を全角で入力してください
※郵便番号は半角数字で入力してください
※今後の登録住所を変更する場合は「住所変更届」を提出してください
■日本生命健康保険の資格確認書（ご本人・ご家族分）を健康保険組合まで返却ください。■返却枚数を入力のうえ、返却ください。
※返却が無い場合は「0枚」を入力してください
１．滅失した資格確認書を後日発見した場合は、直ちに返却します。
２．滅失した資格確認書によって生じた一切の責任は、被保険者において負担し、貴組合に対し迷惑をかけないことを約束します。
確認画面へ