日本生命健康保険組合
「生活習慣改善プログラム」　日中連絡先報告フォーム

ご対象の方全員にお電話させていただきます。以下フォームにて、日中連絡先をお知らせください。
ご報告がない場合は、N-phoneもしくは所属あてご連絡させていただきます。
氏名コード 必須
氏名コード(7桁)を入力ください
※半角数字で入力ください

※内務職員・拠点長・支部長は「00+氏名コード5桁(内俸)」
※サービスレギュラー職員・スタッフは「79で始まる7桁の氏名コード」
支社・部・会社名など 必須
入力例：●●支社
　　　　〇〇部・室
　　　　㈱△△△（出向者の場合）
営業部・課・Ｇなど
入力例：●●営業部
　　　　〇〇課・Ｇ
　　　　▲▲▲部（出向者の場合）
支社・営業部／本店・本部 必須
支社コード／所属コード 必須

支社・拠点コードまたは所属コード(3桁)を入力ください
※半角数字で入力ください
拠点コード 必須

支社・営業部の場合のみ２桁数字で入力ください
※半角数字で入力ください
氏名（漢字） 必須

健康保険被保険者証に記載されているとおりに入力ください（社内通称名不可）

姓 名
フリガナ 必須
セイ メイ
属性 必須
性別 必須
生年月日 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
個人メールアドレス 必須

※休日にもご確認いただけるアドレスを入力ください。会社メールアドレスは設定いただけません。
※日本生命健保からメールを送信する場合があります。
　ドメイン指定受信などを設定されている場合は、以下のドメインを受信できるように設定をお願いいたします。
【　@nissay.co.jp、@nissay-nbs.co.jp　】
個人メールアドレス(確認) 必須

日中連絡先電話番号

電話番号 必須

※半角数字で入力ください

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電話の種類 必須

架電希望時間

架電希望時間 必須
※希望時間につながらなかった場合はそれ以外の時間帯に架電することがありますのでご了承ください。