日本生命健康保険組合
「２０２５年度　糖尿病予防プログラム」　申込フォーム


情報登録期間：2025年10月6日（月）～2025年10月10日（金）

氏名コード 必須
氏名コード(7桁)を入力ください
※半角数字で入力ください

※内務職員・拠点長・支部長は「00+氏名コード5桁(内俸)」
※サービスレギュラー職員・スタッフは「79で始まる7桁の氏名コード」
支社・部・会社名など 必須
入力例：●●支社
　　　　〇〇部・室
　　　　㈱△△△（出向者の場合）
営業部・課・Ｇなど
入力例：●●営業部
　　　　〇〇課・Ｇ
　　　　▲▲▲部（出向者の場合）
支社・営業部／本店・本部 必須
支社コード／所属コード 必須

支社・拠点コードまたは所属コード(3桁)を入力ください
※半角数字で入力ください
拠点コード 必須

支社・営業部の場合のみ２桁数字で入力ください
※半角数字で入力ください
名前（漢字） 必須

健康保険被保険者証に記載されているとおりに入力ください（社内通称名不可）

姓 名
フリガナ 必須
セイ メイ
属性 必須
性別 必須
生年月日 必須

西暦で入力ください
※半角数字で入力ください
個人メールアドレス 必須

※休日にもご確認いただけるアドレスを入力ください。会社メールアドレスは設定いただけません。
※日本生命健保からメールを送信する場合があります。
　ドメイン指定受信などを設定されている場合は、以下のドメインを受信できるように設定をお願いいたします。
【　@nissay.co.jp、@nissay-nbs.co.jp、@j-affinity.com、@nissay-prevention-pgm.com、@k.nissay-hp.or.jp、@lifecp.co.jp　】
個人メールアドレス(確認) 必須
確認項目 必須
・妊娠中、および出産後1年以内である。
・糖尿病、高血圧症または、脂質異常症の治療に係る薬を服薬している。
該当内容 必須
※該当内容を選択してください
プログラム対象について 必須
個人携帯電話番号 必須

※半角数字で入力ください

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会社連絡先

※会社の連絡先をご入力ください。特にご確認いただきたい事項等については、所属宛にもご連絡する場合があります。

会社メールアドレス 必須
※　「@以降」も入力ください
入力例：イントラメールの場合 「@nissay.co.jp」
　　　　営業職員メールの場合 「@nl.nissay.co.jp」
　　　　出向者の場合、出向先の会社メールアドレス
会社メールアドレス(確認) 必須
会社電話番号 必須

※半角数字で入力ください

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N-phone電話番号

※半角数字で入力ください

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※N-phone保有の方は必須
糖尿病予防プログラムへの参加要件
『糖尿病予防プログラム参加案内』を必ずご確認のうえ、以下項目にチェックをお願いします。
（いずれか1項目でも満たさない場合は、ご参加いただけませんのでご了承ください）※1
糖尿病予防プログラムへの参加要件
主な推奨環境：iPhone ― OSバージョン：iOS15.5以上　　　端末：iPhone8以上
　　　　　　　Android ― OSバージョン：Android 8.0以上　端末： Samsung Galaxy・Google Pixel 等
※1　要件を満たさないことが判明した場合、途中終了とさせていただく場合がございます
※2　投薬を受けている場合は、本プログラムへの参加可否について主治医へ確認ください（医師への説明資料はこちら）
血糖管理ツール 必須
《血糖管理ツールをご確認》
・iPhoneまたはAndroidを保有している　 →専用リーダー不要（スマホアプリを利用いただきます）
・iPhoneまたはAndroidを保有していない　→専用リーダー必要（専用リーダーを発送いたします）
iPhone ― OSバージョン：iOS15.5以上　　　端末：iPhone8以上
Android ― OSバージョン：Android 8.0以上　端末： Samsung Galaxy・Google Pixel 等
詳細は、「アボットジャパン合同会社HP」をご確認ください。「あなたは患者さん・ご家族ですか？」と表示された場合は、「はい」を選択ください。（外部サイトにリンクします。このサイトは予告なく変更される場合がございます）
《「専用リーダー」の必要可否を選択ください》

※参加の場合は、専用リーダーの必要可否入力必須