健康保険住所変更届

日本生命健康保険組合
健康保険住所変更届

■住民票に変更がない場合は、提出不要です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
■当申請で入力いただくメールアドレスに、受付メールや不備があった場合などにご連絡させていただく場合がございます。
　個人のメールアドレスなどでメールの受信に不安がある方は、こちらからメール受信確認が行えます。　　　　　　　　　

記号必須	〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」の記号(4桁)を入力してください任意継続被保険者（記号が５１００）の方はこちらの用紙を出力いただき健保組合宛てに社内便または郵送してください（Web申請は対象外です）特例退職被保険者（記号が６１００）の方はこちらの用紙を出力いただき健保組合宛てに社内便または郵送してください（Web申請は対象外です）任意継続被保険者・特例退職被保険者の「被扶養者」の方はこちらの用紙を出力いただき健保組合宛てに社内便または郵送してください（Web申請は対象外です） ※半角数字で入力してください〔マイナポータル〕アプリでの確認方法はこちら
番号必須	〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」の番号(7桁)を入力してください ※半角数字で入力してください
被保険者　氏名必須	〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください ※全角で入力してください姓名
被保険者　生年月日必須	生年月日を西暦で入力してください（変更年月日ではありません） ※例：昭和50年1月1日の場合　⇒　1975/1/1 と入力 ※半角数字で入力してください ※カレンダーから選択することもできます
メールアドレス必須	※社内メールアドレス以外を設定する場合は、以下のドメインを受信できるよう設定ください。【　@nissay.co.jp、@nissay-nbs.co.jp　】
メールアドレス(確認) 必須

住所変更の該当者１

該当者必須	被保険者（本人）被保険者以外
続柄必須	※一覧にない場合は「その他」を選択してください
続柄（その他）必須	※続柄を入力してください
氏名必須	〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください ※全角で入力してください姓名
変更後住所必須	住所を全角で入力してください ※郵便番号は半角数字で入力してください郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名
電話番号（自宅）	※半角数字で入力してください - -
電話番号（携帯）	※半角数字で入力してください - -

住所変更の該当者２

２人目必須	2人目を入力する 2人目以降の入力はありません
続柄必須	※一覧にない場合は「その他」を選択してください
続柄（その他）必須	※続柄を入力してください
氏名必須	〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください ※全角で入力してください姓名
住所必須	該当者１と同住所該当者１と別住所
変更後住所必須	住所を全角で入力してください ※郵便番号は半角数字で入力してください郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名

住所変更の該当者３

３人目必須	3人目を入力する 3人目以降の入力はありません
続柄必須	※一覧にない場合は「その他」を選択してください
続柄（その他）必須	※続柄を入力してください
氏名必須	〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください ※全角で入力してください姓名
住所必須	該当者１と同住所該当者１と別住所
変更後住所必須	住所を全角で入力してください ※郵便番号は半角数字で入力してください郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名

住所変更の該当者４

４人目必須	4人目を入力する 4人目以降の入力はありません
続柄必須	※一覧にない場合は「その他」を選択してください
続柄（その他）必須	※続柄を入力してください
氏名必須	〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください ※全角で入力してください姓名
住所必須	該当者１と同住所該当者１と別住所
変更後住所必須	住所を全角で入力してください ※郵便番号は半角数字で入力してください郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名

住所変更の該当者５

５人目必須	5人目を入力する 5人目以降の入力はありません
続柄必須	※一覧にない場合は「その他」を選択してください
続柄（その他）必須	※続柄を入力してください
氏名必須	〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください ※全角で入力してください姓名
住所必須	該当者１と同住所該当者１と別住所
変更後住所必須	住所を全角で入力してください ※郵便番号は半角数字で入力してください郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名

住所変更の該当者６

６人目必須	6人目を入力する 6人目以降の入力はありません
続柄必須	※一覧にない場合は「その他」を選択してください
続柄（その他）必須	※続柄を入力してください
氏名必須	〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください ※全角で入力してください姓名
住所必須	該当者１と同住所該当者１と別住所
変更後住所必須	住所を全角で入力してください ※郵便番号は半角数字で入力してください郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名

住所変更の該当者７

７人目必須	7人目を入力する 7人目以降の入力はありません
続柄必須	※一覧にない場合は「その他」を選択してください
続柄（その他）必須	※続柄を入力してください
氏名必須	〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください ※全角で入力してください姓名
住所必須	該当者１と同住所該当者１と別住所
変更後住所必須	住所を全角で入力してください ※郵便番号は半角数字で入力してください郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名

住所変更の該当者８

８人目必須	8人目を入力する 8人目以降の入力はありません
続柄必須	※一覧にない場合は「その他」を選択してください
続柄（その他）必須	※続柄を入力してください
氏名必須	〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください ※全角で入力してください姓名
住所必須	該当者１と同住所該当者１と別住所
変更後住所必須	住所を全角で入力してください ※郵便番号は半角数字で入力してください郵便番号都道府県市区町村町域番地建物名