日本生命健康保険組合
健康保険住所変更届

■住民票に変更がない場合は、提出不要です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
■当申請で入力いただくメールアドレスに、受付メールや不備があった場合などにご連絡させていただく場合がございます。
　個人のメールアドレスなどでメールの受信に不安がある方は、こちらからメール受信確認が行えます。　　　　　　　　　

 

記号 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」の記号(4桁)を入力してください

任意継続被保険者（記号が５１００）の方はこちらの用紙を出力いただき健保組合宛てに社内便または郵送してください（Web申請は対象外です）

特例退職被保険者（記号が６１００）の方はこちらの用紙を出力いただき健保組合宛てに社内便または郵送してください（Web申請は対象外です）

任意継続被保険者・特例退職被保険者の「被扶養者」の方はこちらの用紙を出力いただき健保組合宛てに社内便または郵送してください（Web申請は対象外です）

※半角数字で入力してください

〔マイナポータル〕アプリでの確認方法はこちら
番号 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」の番号(7桁)を入力してください
※半角数字で入力してください
被保険者　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被保険者　生年月日 必須

生年月日を西暦で入力してください（変更年月日ではありません）

※例：昭和50年1月1日の場合　⇒　1975/1/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
変更年月日 必須

変更年月日を西暦で入力してください（生年月日ではありません）

※例：令和7年4月1日の場合　⇒　2025/4/1 と入力

※半角数字で入力してください

※カレンダーから選択することもできます
メールアドレス 必須

※社内メールアドレス以外を設定する場合は、以下のドメインを受信できるよう設定ください。
【　@nissay.co.jp、@nissay-nbs.co.jp　】
メールアドレス(確認) 必須

被保険者情報

被保険者本人　住所変更有無 必須
被保険者本人　変更後住所 必須

住所を全角で入力してください

※郵便番号は半角数字で入力してください

郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
電話番号（自宅）

※半角数字で入力してください

- -
電話番号（携帯）

※半角数字で入力してください

- -

被扶養者情報

被扶養者　住所変更有無 必須
被扶養者１　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被扶養者１　続柄 必須
被扶養者１　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者１　住所 必須
被扶養者１　変更後住所 必須

住所を全角で入力してください

※郵便番号は半角数字で入力してください

郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
被扶養者１　電話番号（自宅）

※半角数字で入力してください

- -
被扶養者１　電話番号（携帯）

※半角数字で入力してください

- -
被扶養者２人目 必須
被扶養者２　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被扶養者２　続柄 必須
被扶養者２　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者２　住所 必須
被扶養者２　変更後住所 必須

住所を全角で入力してください

※郵便番号は半角数字で入力してください

郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
被扶養者２　電話番号（自宅）

※半角数字で入力してください

- -
被扶養者２　電話番号（携帯）

※半角数字で入力してください

- -
被扶養者３人目 必須
被扶養者３　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被扶養者３　続柄 必須
被扶養者３　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者３　住所 必須
被扶養者３　変更後住所 必須

住所を全角で入力してください

※郵便番号は半角数字で入力してください

郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
被扶養者３　電話番号（自宅）

※半角数字で入力してください

- -
被扶養者３　電話番号（携帯）

※半角数字で入力してください

- -
被扶養者４人目 必須
被扶養者４　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被扶養者４　続柄 必須
被扶養者４　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者４　住所 必須
被扶養者４　変更後住所 必須

住所を全角で入力してください

※郵便番号は半角数字で入力してください

郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
被扶養者４　電話番号（自宅）

※半角数字で入力してください

- -
被扶養者４　電話番号（携帯）

※半角数字で入力してください

- -
被扶養者５人目 必須
被扶養者５　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被扶養者５　続柄 必須
被扶養者５　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者５　住所 必須
被扶養者５　変更後住所 必須

住所を全角で入力してください

※郵便番号は半角数字で入力してください

郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
被扶養者５　電話番号（自宅）

※半角数字で入力してください

- -
被扶養者５　電話番号（携帯）

※半角数字で入力してください

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被扶養者６人目 必須
被扶養者６　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被扶養者６　続柄 必須
被扶養者６　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者６　住所 必須
被扶養者６　変更後住所 必須

住所を全角で入力してください

※郵便番号は半角数字で入力してください

郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
被扶養者６　電話番号（自宅）

※半角数字で入力してください

- -
被扶養者６　電話番号（携帯）

※半角数字で入力してください

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被扶養者７人目 必須
被扶養者７　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被扶養者７　続柄 必須
被扶養者７　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者７　住所 必須
被扶養者７　変更後住所 必須

住所を全角で入力してください

※郵便番号は半角数字で入力してください

郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
被扶養者７　電話番号（自宅）

※半角数字で入力してください

- -
被扶養者７　電話番号（携帯）

※半角数字で入力してください

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被扶養者８人目 必須
被扶養者８　氏名 必須

〔マイナポータル〕アプリまたは「資格確認書」に記載されているとおりに入力してください

※全角で入力してください

姓 名
被扶養者８　続柄 必須
被扶養者８　続柄（その他） 必須

※続柄を入力してください
被扶養者８　住所 必須
被扶養者８　変更後住所 必須

住所を全角で入力してください

※郵便番号は半角数字で入力してください

郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
被扶養者８　電話番号（自宅）

※半角数字で入力してください

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被扶養者８　電話番号（携帯）

※半角数字で入力してください

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